1.การตรวจวินิจฉัยและการรักษาที่ผิดพลาด
3. เสี่ยงต่อการได้รับยาผิด
4. เสี่ยงต่อการกลับมารักษาซ้ำภายใน 48 ชั่วโมงด้วยอาการที่รุนแรง
5. การเผาขยะในโรงพยาบาล ( ขยะแห้ง ) ทำให้เกิดควันและกลิ่นเหม็นรบกวน
ความเสี่ยงในโรงพยาบาล |
1. ความสูญเสียที่เกิดกับผู้ป่วยและผู้ใช้บริการ ของโรงพยาบาล 2. การเสื่อมเสียชื่อเสียง ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลไม่ได้รับความไว้วางใจ และขาดการสนับสนุนจากชุมชน 3. การสูญเสียรายได้ ซึ่งจะมีผลให้เกิดความชะงักงันในการลงทุนพัฒนา และการดำเนินการ ไม่ว่ารายได้นั้นจะเป็นจากรัฐบาลหรือจากผู้ป่วยโดยตรง 4. การสูญเสียหรือความเสียหายต่อทรัพย์สิน ซึ่งหมายถึง ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น ทรัพย์สินที่มีความเสี่ยงในที่นี้ครอบคลุมทรัพย์สินของโรงพยาบาลของผู้ป่วย / ญาติ ของเจ้าหน้าที่ หรือของบุคคลที่สามซึ่งทำธุระกิจในโรงพยาบาล . 5. การบาดเจ็บหรืออันตรายต่อเจ้าหน้าที่ของโรงพยาบาล ซึ่งเป็นแรงงานมีฝีมือ ที่ต้องลงทุนสูง การบาดเจ็บจนไม่สามารถปฏิบัติงานได้ หมายถึง ต้นทุนที่เพิ่มขึ้นเพื่อการทดแทน 6. การทำลายสิ่งแวดล้อม ซึ่งอาจจะส่งผลกระทบโดยตรงต่อสุขภาพของประชาชนและสิ่งมีชีวิตอื่น ๆ ในบริเวณนั้น รวมทั้งต้องมีค่าใช้จ่ายในการแก้ไขปัญหา 7. ภาระในการชดใช้ค่าเสียหาย ซึ่งอาจจะมีมูลค่าเล็กน้อยถึงมหาศาล |
![]()
เป้าหมาย |
ผล |
หมายเหตุ |
|
![]()
| 1. นายแพทย์ทวีชัย อย่างเจริญ | ผู้อำนวยการโรงพยาบาล | ประธานกรรมการ |
| 2. ทพญ . วรรณศรี แก้วปินตา | หัวหน้าฝ่ายทันตสาธารณสุข | รอง ประธานกรรมการ |
| 3. นายสุพนธ์ นวลดี | หัวหน้าฝ่ายบริหารงานทั่วไป | กรรมการ |
| 4. นางเนาวรัตน์ แก้วดวงโต | หัวหน้ากลุ่มงานเวชปฏิบัติฯ | กรรมการ |
| 5. นางนงคราญ ศรีนำทา | หัวหน้างานอุบัติเหตุและฉุกเฉิน | กรรมการ |
| 6. ภญ . วาณี ชวนิชย์ | ตัวแทนฝ่ายเภสัชกรรมชุมชน | กรรมการ |
| 7. นางอุบล สิงห์แก้ว | หัวหน้าฝ่ายการพยาบาล | กรรมการและเลขานุการ |
| 8. นางพรสุนันท์ รจนากูล | หัวหน้างานผู้ป่วยใน | กรรมการ และผู้ช่วยเลขานุการ |
บทบาทหน้าที่
1. ศึกษามาตรฐานโรงพยาบาลหมวดการบริหารความเสี่ยง ในโรงพยาบาล บันทึกตามแบบประเมินตนเอง
2. จัดทำแผนงานพัฒนาการบริหารความเสี่ยงนำเสนอต่อคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเพื่อพิจารณาเห็นชอบ และติดตามความก้าวหน้า
3. ดำเนินกิจกรรมพัฒนาคุณภาพตามแผนพัฒนา
4. รายงานผลความก้าวหน้า และสรุปผลลัพธ์ของการพัฒนา นำเสนอคณะกรรมการ
โดยแบ่งตามระดับความรุนแรง ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นคือ
ระดับ 1 รับได้ไม่ต้องทำอะไรต่อ
ระดับ 2 สิ่งที่ทำเป็น Routine แต่ไม่คาดว่าจะเกิดปัญหาไม่ต้องทำอะไรต่อ
ระดับ 3 การทำงานไม่ปกติ ไม่เป็นไปตามมาตรฐาน แต่ไม่เกิดความเสียหายต่อผู้ป่วย
ระดับ 4 ขาดมาตรฐานการดูแล มีผลกกระทบต่อผู้ป่วย ต้องระบุแผนที่ต้องทำ และส่งให้ผู้รับผิดชอบ
เดือน |
จำนวนอุบัติการณ์ ( ราย ) |
ระดับความรุนแรง |
ชนิดของอุบัติการณ์ระดับ 4( ราย ) |
|||
1 / 2 |
3 |
4 |
||||
เมษายน 2547 |
5 |
2 |
2 |
1 |
ผู้ป่วยเมาสุราไม่มีญาติเฝ้า |
|
พฤษภาคม 2547 |
11 |
10 |
- |
1 |
รถ Refer ถูกรถปิกอัพเฉี่ยวชน ไฟเลี้ยวแตก ขณะกลับจาก Refer |
|
มิถุนายน 2547 |
8 |
5 |
3 |
ส่งผู้ป่วย Abortion ยังไม่ได้ตัด cord เข้าไป Admit ทีม PCT ทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย Abortion ผ่านงานห้องคลอด ไม่มีความพร้อมในการช่วยฟื้นคืนชีพเด็กแรกคลอด ประเมินอาการผู้ป่วยผิด |
||
กรกฏาคม 2547 |
134 |
127 |
5 |
1 |
1 |
ผู้ป่วยลื่นตกที่เหยียบขึ้นลงเตียง ขณะลงเตียงในห้องคลอด |
สิงหาคม 2547 |
3 |
- |
1 |
2 |
- |
|
กันยายน 2547 |
53 |
50 |
1 |
2 |
ผู้ป่วยตั้งครรภ์ 39 สัปดาห์ ANC ที่โรงพยาบาลหางดงตลอด มาตรวจด้วยถุงน้ำแตก Cx . dilate 9 ซม PV พบ Breech Presentation ผู้ป่วย Refer ตกจากเปลรถเข็นลงพื้นระดับความสูง 1 ฟุต เนื่องจากล้อรถเข็นไม่กาง |
|
ตุลาคม 2547 |
112 |
110 |
- |
2 |
แพทย์ให้การรักษาผู้ป่วย DM ผิด OPD card ผู้ป่วยชื่อเดียวกัน Dx. DM เหมือนกัน แต่คนละนามสกุล Rx. ไม่เหมือนกัน เก็บเลือดผู้ป่วยส่ง Lab ผิดคน |
|
พฤศจิกายน 2547 |
69 |
69 |
- |
- |
||
ธันวาคม 2547 |
91 |
86 |
3 |
2 |
สั่งยา ASA gr I 1 x 1 / 30 tab แต่นัดผู้ป่วยมารับยา 2 เดือน ทำให้ผู้ป่วยขาดยา 1 เดือน บริหารส่งรถ Refer ไปรับผู้ป่วยคลอดที่บ้าน แต่เมื่อรถไปถึงบ้านผู้ป่วย ต้องกลับมารับพยาบาลที่โรงพยาบาลอีกรอบเพราะผู้ป่วยคลอดแล้ว |
|
มกราคม 2548 |
134 |
130 |
3 |
1 |
1. Refer ผู้ป่วย Hemoptysis ค่า O2 SAT 80-90 % ไม่ Stable On O2 Mask ? Bag BP On DOPA ไปโรงพยาบาลนครพิงค์ ผู้ป่วย Air Hunger จึงแวะใส่ Tube ที่มหาราช |
|
1 |
วาระการประชุมครั้งที่ 1 |
|---|---|
![]()
รายงานการประชุม RM
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
![]() |
|